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曼城vsqpr医疗保障局探索完善医共体下医保基金监

发布时间: | 来源:学信网

***医疗保障局探索完善医共体下医保基金监管模式经验交流材料

因县域医共体下医保基金支付方式的改革,医保部门对医保基金的监管,由对单一医疗机构的监管转变为对医共体的监管,面临新的课题,***医疗保障局积极探索适应紧密型县域医共体下的医保基金监管模式,我县城乡居民医保基金由**年基金缺口7006万元。实现了,**年底结余5337万元,2020年底结余9306万元,2021年度预计结余1亿元左右。
***医疗保障局在高质量推进医共体建设过程中始坚持以确保基金安全为前提,以保障参保人员切身利益为重点,以控制医疗费用不合理增长和加强定点医
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提出在人为监管的基础上,运用信息化、数据化等手段实施智能监管。**年招标建设了医保智能监管系统,智能监管系统集成信息系统监管、数据挖掘、大数据分析等功能,设置40项,642658条审核规则,以事后审核为重点,兼顾事前提醒、事中控制,对县域内定点医疗机构服务行为实现智能监管全覆盖。2020年以来,智能审核系统“事前”提醒公立医疗机构违规127760人次、涉及违规金额4459.93万元,违规金额占比8.6%;“事前”提醒民营医疗机构违规77214人次、涉及违规金额3655.29万元,违规金额占比6.6%,有效的避免违规基金约8115.22万元。“事中”拦截违规176835人次,拦截违规金额417.88万元。事后共审核病历26.95万份,涉嫌违规13.29万人次,因定点医疗机构超范围治疗、过度检查、过度治疗、无指征用药和超剂量用药等拒付违规基金1554.4万元。期间,通过智能审核系统移动稽核平台,共查处挂床住院195人次,拒付违规金额60.95万元。
智能审核系统的应用,定点医疗机构违规金额占比由2020年初的3.4%下降至2021年11月份的0.21%,下降了3.19个百分点,对定点医疗机构超范围治疗、过度检查、过度治疗、过度用药和挂床住院等违规行为起到了有效遏制。同时,对定点医疗机构和医护人员进行了有效震慑,隐形节省了医保基金,规范了医疗行为。
三是引进医保基金第三方监管。***作为劳动力外输出大县,意外伤害医疗报补逐年上升。部分参保人员为获取医保待遇,提供虚假证明材料骗取医保基金。为加强意外伤害医疗费用管理,杜绝违规套取医保基金现象发生。县医疗保障局与商业保险公司签订了委托协议,由商业保险公司利用其网点优势,对定点医疗机构的服务行为及享受待遇人员意外伤害的真实性、合理性开展外伤现场调查,有效遏制了意外伤害骗取医保费用违规行为的发生。2021年以来,商业保险公司按照协议已协助调查意外伤害病例899件,涉嫌骗保50余人次,避免医保基金流失360余万元。
四是开展县域外医保基金监管。为进一步加强对异地就医定点医疗机构的监督管理,2020年以来,***医疗保障局联合医共体成立 ……
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